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脑干胶质瘤手术切口

指导意见：
您好， 根据你的描述这情况可能是手术的后遗症，是可以下床走路试试的，

局灶脑干胶质瘤全切

(一)类固醇激素
类固醇激素的给予是高度恶性脑干胶质瘤的一个初始治疗手段。在激素治疗后，瘤周水肿引起的主要症状会迅速改善。
(二)立体定向活检
立体定向活检适用于当影像学表现不典型，怀疑脑炎或者脱髓鞘疾病时，采取立体定向针刺活检，明确诊断。即有多年慢性进行性的笨拙和面部不对称的年幼儿童，可能会存在脑干的神经节神经胶质瘤;急性进展的面肌无力、共济失调、发热和脑脊液淋巴细胞增多等提示有局灶性脑干脑炎的可能，应行立体定向活检。
但是目前临床学者认为，脑干胶质瘤是一类生物学上别具一格的亚群。在这个特殊群体中，一个极端就是脑桥弥漫性胶质瘤，高度侵袭性，无法手术;另一个极端则是顶盖胶质瘤，自然史很长，仅适合于分流手术和继续观察。对于那些有典型的MRI特点的弥漫性脑干胶质瘤，治疗可以不经过活检就直接开始。
(三)手术治疗
手术治疗的目标是在降低肿瘤负荷的同时避免神经系统后遗症。由于脑干内神经结构密集，所以外科致残的可能性远远大于其他部位的中枢神经系统肿瘤。因而，尽管有时候可以达到根治性的切除，但是需要充分考虑过度切除所带来的并发症。
1.脑桥局灶性肿瘤
占脑桥肿瘤的9%。背侧脑桥肿瘤通常可以通过枕下入路来切除。腹侧肿瘤侵及脑桥小脑角的则可以通过乙状窦后入路。内生性脑桥肿瘤，神经电生理监测有助于安全的肿瘤切除。骨瓣复位有助于保护外科解剖区域并有利于术后患者恢复，也还有利于可能的再次手术治疗。对小脑半球的牵拉应该尽可能的轻微，以免出现假性球麻痹症状和小脑性缄默。
2.背侧外生性肿瘤安全的切除外生性肿瘤通常需要超声吸引或者术中导航的辅助，尽管不全切除有导致脑积水进展的危险，但是宁愿处理脑积水来避免激进手术后可能出现的脑神经功能缺损。在两个独立的病例资料中，分别有12/16和7/10的患者在经过单独的外科手术之后，平均无症状时间各自为113个月和26个月，复发后的肿瘤继而行再次手术、放疗或者两者同时使用后，病变仍能得到控制。因此，对于此类肿瘤，不推荐常规的术后放疗。
3.中脑肿瘤极具挑战性，直视下切除有导致患者体温控制和睡眠周期紊乱的可能。此类患者，出现高热，应当怀疑有感染的可能;低体温则可能是体温控制紊乱的结果。对于中脑腹内侧的病变，可以通过标准的翼点入路来进行切除。对于腹外侧的病变，则可以通过颞下入路来切除。由于中脑病变生长缓慢，有作者建议不进行任何程度上的开放性治疗。
4.囊性结节性脑干肿瘤
可见于脑干的任何部位，但最常见于中脑。这些肿瘤在组织病理学上和青年毛细胞型星形细胞瘤等同。在可能的情况下，手术切除瘤壁结节可以获得治愈。对于那些主体局限于中脑腹侧的肿瘤，手术的作用仅限于诊断活检，治疗上只能采取放疗或者化疗。长程的生存期通常会超过5～10年，保守治疗通常是可行的。理想的目标是全部切除，但是在保留完整功能的情况下近全切除也能获得较好的预后;在切除毗邻重要结构的肿瘤的时候，神经电生理监测是必不可少的。
5.顶盖胶质瘤因为同时存在导水管阻塞，症状性脑积水通常是患者就诊的首要原因。初级处理即是行脑室一腹腔分流手术，或者更好的方案是进行第三脑室造瘘术。后者避免了异物植入术，并可以在当日完成。因为这类肿瘤的自然史较长，即使是现代的外科技术也可能会导致明显的致残。所以无症状的、低度恶性的顶盖胶质瘤通常选择继续观察;对出现进展的或者有症状的患者，尽管可能因为毗邻重要结构而使手术受到限制，仍应考虑手术治疗。
6.颈延髓肿瘤首选手术治疗，有75%的患者可以获得全切，此类病变长期存活的可能性很大，通常不必要术后化疗或者放疗。切除大于50%的内生性肿瘤已经被证明可以降低肿瘤进展的速度和延长生存期。然而，激进的切除同样导致后组脑神经损伤的风险，如气管切开，胃造口术、声音改变和上呼吸道感染的危险和肺炎。接近30%的患者在肿瘤切除后，病变可能会继续进展，因而需要更进一步的治疗。此时对于可以切除的肿瘤，可以进行第二次手术;其他患者，则只能采取放疗(成人)或者化疗(儿童)。
(四)放射治疗
放射治疗是脑干胶质瘤的主要治疗方法，它能提高存活时间，并能稳定或者逆转75%～90%患者的神经功能障碍。
1.传统放疗指局部给予54～60
Gy，单次剂量为1.8—2.0
Gy。这种方案能达到9～13个月的平均生存期。放疗之后出现的长期副反应包括：生长停滞和其他内分泌疾病、认知和听力损害、血管狭窄导致的梗塞，以及继发恶性病变的可能。
2.-y刀治疗^y刀可以作为局灶性脑干胶质瘤主要的治疗手段或者术后辅助的治疗手段。
Fuchs等对12例脑干低度恶性胶质瘤患者进行了1刀治疗，有11例患者肿瘤的生长得到了控制(6例患者肿瘤消失或者变小，5例没有变化，1例患者肿瘤进展)。Kih|strom等同样报道了7例患者中的6例在1刀治疗之后获得了满意的效果。Chun等对20例局灶性脑干胶质瘤患者进行了1刀治疗，4例患者肿瘤消失，12例缩小;另有4例肿瘤进展，患者死亡。
(五)化学治疗
化疗在脑干胶质瘤的治疗中有良好的效果。Sabine等认为在放疗之后给予加强化疗与单纯的化疗相比，可以显著增加脑桥胶质瘤患者的中位生存期;环磷酰胺比依托泊苷和卡铂联合的化疗方案更有效。
替莫唑胺是针对成人胶质瘤最有活性的化疗制剂。Alberto等对33例放疗之后的弥漫性脑干胶质瘤的患者进行了连续6个疗程的替莫唑胺治疗，结果发现替莫唑胺的给予并没有改变此类肿瘤患者的预后。由于其他复发的儿童脑胶质瘤也被发现对替莫唑胺有抵制(反应率只有12%)，因而替莫唑胺的耐药性可能是儿童胶质瘤的一个共性，而不是单一的脑干胶质瘤对替莫唑胺反应差。

脑胶质瘤切除术

用特定波长的激光照射吸收光敏剂的肿瘤组织，可选择性地杀灭肿瘤细胞，这种新奇的治疗方法就是光动力治疗，它是20世纪70年代末开始形成的一项治疗肿瘤新技术，目前在美国、英国、法国、德国、日本等不少国家已经获得国家政府相关部门的正式批准，成为治疗肿瘤的一项常规手段。

一般认为，光动力治疗除直接杀伤肿瘤细胞外，也引起照射部位肿瘤血管的闭塞和“瘤床”的破坏，切断肿瘤的营养和捣毁肿瘤生长的“温床”。最近研究表明，光动力学治疗还能明显激发宿主对肿瘤细胞的抗肿瘤免疫反应，可激发一系列免疫因子的产生和淋巴细胞在肿瘤中的浸润，具有明确的肿瘤疫苗效果。

光动力治疗对脑胶质瘤有特殊治疗作用，因为肿瘤细胞具有高度摄取光敏剂的能力。据测定，在多形性胶质母细胞瘤内，肿瘤组织与正常组织内光敏剂浓度之比为30：1，在间变性星形细胞瘤内为12：1，星形细胞瘤内为8：1。

恶性脑胶质瘤是最常见的脑肿瘤，具有浸润性生长、边界不清、质地与脑组织相似的特点，手术切除后复发率高，常规化、放疗副反应大，且效果不佳。临床观察发现，90%的复发在原发灶周围2cm之内，所以控制肿瘤复发，关键在于杀灭术后原发灶周围残留的肿瘤细胞。所以术中应尽可能多的切除肿瘤，以肉眼下或显微镜下无残留肿瘤为限。进行光动力治疗时，一般术前两天静脉注射光敏剂，术后测量瘤腔表面积，按一定剂量照射瘤腔，然后常规关颅。经过研究证实，光动力疗法能有效杀死瘤周浸润于正常脑组织中的肿瘤细胞，控制肿瘤生长复发，改善生存质量，是一种预防术后复发有效的方法。从治疗后的影像学上可见瘤腔呈虫蛀或雕刻样改变，表明光动力治疗对肿瘤具有选择性。

澳大利亚皇家墨尔本医院用光动力治疗治疗116例脑胶质瘤，包括高度恶性多形性胶质母细胞瘤。36例多形性胶质母细胞瘤治疗后中位生存期为24个月，50%的病人存活2年以上，39例复发性多形性胶质母细胞瘤的中位生存期为10个月，37%存活期超过2年，而作为对照的100例多形性胶质母细胞瘤中位生存期仅8个月，无一例生存超过3年。

作者已收治多位复发性脑胶质瘤，取得了非常满意的疗效。其中一位69岁的刘大妈，2年前确诊为“右额顶脑胶质瘤”，行“右颞叶入路开窗脑胶质瘤切除术”，术后病理结果为“星型细胞2级”，曾行放疗、化疗等。入院前5个月刘大妈左侧肢体无力进行性加重，于3个月前左侧肢体完全丧失活动能力，并出现剧烈头痛，难以忍受。脑核磁共振显像(MRI)诊断为“右额顶脑胶质瘤复发”，瘤体已占据右侧颅脑的3/4。患者家属曾咨询多家医院，均告知手术风险大，不能手术，遂给予静点20%甘露醇250ml，每日4次，以降低颅压，但头痛等症状缓解不明显，症状仍进行性加重。

患者慕名来到我院时身体极度虚弱，嗜睡状态，精神状态差，查体左侧瞳孔光反射较右侧差，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力2级，右侧上下肢肌力2级，左侧半身浅感觉减退，左巴氏征阳性，MRI示中线偏移，头痛剧烈伴恶心呕吐，已有脑疝出现，生命危在旦夕。虽加大脱水措施，仍不能控制病情发展。经决定紧急行“右额顶脑胶质瘤复发手术切除、去骨瓣减压术、氩氦刀、光动力联合治疗”。术前静脉给予光敏剂，两天后全麻下行脑胶质瘤切除术。术中先应用氩氰刀，边冻边切，肿瘤大部切除后，再在莱卡显微镜监视下，尽可能将肿瘤切除干净。然后启动德国630半导体激光器，以630nm波长激光照射病灶区域，激活光敏剂，完成光动力治疗。手术顺利，术后患者恢复良好，苏醒后神智清晰，可清楚地用语言回答问题，术后两天，左侧上肢肌力明显较术前增加，可达1级，右侧肌力亦较前恢复，头痛症状缓解明显，饮食、精神较前显著好转，创造了巨大脑胶质瘤手术成功的奇迹，患者本人及家属均十分满意，术后3月患者顺利出院。现术后已有半年多，症状较前明显改善。

因此，对术后复发的晚期脑胶质瘤患者，单纯手术只能暂时减轻症状，如能与光动力治疗结合应用，可大大降低复发率。

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