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多形黄星形细胞瘤治疗

多形黄星形细胞瘤能治愈吗

星形细胞瘤是最常见的神经胶质瘤，WHO根据其生物学行为分为I～Ⅳ级：I级为毛细胞型星形细胞瘤;1I级为弥漫性星形细胞瘤(纤维型、原浆型、肥胖细胞型);Ⅲ级为间变(恶)性星形细胞瘤(AA);IV级为胶质母细胞瘤或称多形性胶质母细胞瘤(GBM)。

(一)毛细胞型星形细胞瘤

属WHO I级，一些学者称之为良性星形细胞瘤。Pencalet等报道法国某医院1～17岁儿童小脑良性星形细胞瘤168例，肿瘤位于小脑内者占76.2%;由小脑侵犯到脑干者占23.8%。肿瘤全切率为88.7%。病理检查其中毛细胞型星形细胞瘤占93.5%，非毛细胞型星形细胞瘤占6.5%，术后20年生存率达95%。Morrel等报道小脑星形细胞瘤54例，其中工级毛细胞型39例，Ⅱ级星形细胞瘤2例，Ⅲ级者3例，Ⅳ级者10例。可见小脑星形细胞瘤中毛细胞型者并不少见，儿童病人中所占的比率更高。此组毛细胞型星形细胞瘤中，囊性者占85%，29例毛细胞型星形细胞瘤经手术全切后10年生存率为100%，在目前显微外科技术应用下，此型肿瘤应争取手术全切。Alfredo等总结儿童小脑星形细胞瘤20例经根治手术，并随诊17～32年，病人生存质量(QOI。)按Kanofsky功能量表(KPS)计分：100分者4例，90分者6例，80分者7例，70分者3例。提示除低分3例外，生存质量良好。此外，少见的I级星形细胞瘤中，还有室管膜下巨细胞星形细胞瘤(subependymal siant cellastrocytoma)，常与结节性硬化伴发，肿瘤多位于脑室内，切除后可以长期生存，国内外文献中多系个案报道。

(二)弥漫性星形细胞瘤

2000年WHO关于神经系统肿瘤分类中提出弥漫性星形细胞瘤，即低(恶)度星形细胞瘤，属WHOⅡ级，包括纤维型、原浆型和肥胖细胞型。这些类型肿瘤在脑内呈浸润性生长，即使行肉眼全切，术后也将复发。Piepmeier等报道耶鲁大学医院55例幕上低(恶)度星形细胞瘤，认为此型肿瘤与20年前治疗相比，生存时间已有相当延长。该组病人中有31例经手术肉眼全切者，术后均生存10年以上;在17例肿瘤复发中，恶性度由Ⅱ级转为Ⅲ级者11例;初次复发仍为Ⅱ级，再次复发转为Ⅲ级者6例，提示星形细胞瘤术后复发者常有恶性度增高的趋势。Hikon等报道纤维型星形细胞瘤96例，此型肿瘤多发生于青壮年，术后平均生存548年，并指出普通放疗效果不明显。Keles等分析30个单位收治的大脑低(恶)度胶质瘤，包括Ⅱ级星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、混合型少枝一星形细胞瘤，认为少枝胶质细胞瘤与同级别的星形细胞瘤病人相比，生存期较长。儿童较成年病人预后好。Ⅱ级星形细胞瘤中，还有多形性黄色星形细胞瘤(pleomorphic xanthoastrocytoma)，Davies等报道4例，并复习文献共计47例，此型肿瘤多位于大脑半球内，肿瘤切除后有13例复发，此复发肿瘤经病理检查显示有恶性度增高的趋势，即转变为问变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤。

(三)间变性星形细胞瘤

间变性星形细胞瘤又称恶性星形细胞瘤，属WHOIll级。Wisoff等报道儿童间变性星形细胞瘤75例，认为肿瘤切除的多少与预后有密切关系，手术后5年生存者中根治性切除为44%;部分性切除为22%。Kondziolka等分析43例3～73岁(平均45岁)间变性星形细

临床胞瘤，其中44%经开颅手术证实，56%经定向活检病理证实，病人由诊断到死亡平均生存期为32个月;由丫～刀治疗到病人死亡平均生存期为21个月，其中2年生存率为67%，认为问变性星形细胞瘤7一刀治疗有效。

(四)胶质母细胞瘤

胶质母细胞瘤(GB)或称多形性胶质母细胞瘤(GBM)，是星形细胞瘤中恶性度最高的一种。目前又可分为原发性和继发性两种，原发性者系指首次经定向活检或手术切除经病理检查证实为胶质母细胞瘤者;继发性者系指最初手术诊断为低(恶)度星形细胞瘤或问变性星形细胞瘤，肿瘤复发后再次手术病理检查证实为胶质母细胞瘤者。

长期以来，人们多认为此瘤恶性度极高，病人生存期很短;由诊断到病人死亡平均为8个月左右，但近年来许多作者认为在不加重脑功能损害的情况下，尽可能多些切除瘤组织，达到肉眼全切或次全切除，术后合用放疗和化疗，生存期有明显延长。Lacroix等分析416例GBM，认为肿瘤切除量的多少与病人生存时间有密切关系，但还应考虑肿瘤所处部位不同，肿瘤切除的彻底性可以不同。该组病例中肿瘤切除80%以上者，平均生存期为13.5个月;大部或部分切除者，平均生存期为8.8个月。Kondziolka等报道64例经手术和7一刀治疗的GBM，由诊断到病人死亡平均为26个月;仅用7一刀治疗者平均生存期为16个月。Nwokedi等报道GBM 82例，经手术、外放疗和丫一刀治疗，平均生存16个月，生存1年、2年和3年者分别为67%、40%和26%。Kulkami等报道d,N GBM 4例，3例位于小脑半球，1例位于小脑蚓部。经手术3例肉眼全切，7例次全切除。术后肿瘤均复发，2例为局部复发，l例播散于椎管内，1例局部复发并播散于脑室系统和椎管内，提示小脑GBM有沿蛛网膜下腔播散的倾向。

关于GBM的瘤细胞播散(dissemination)或称移行(migration)，一般可在邻近、远部或对侧大脑半球出现复发瘤，但很少见到借血行向身体其他组织或器官转移。Berstein等用胶质母细胞瘤行大鼠脑内移植，发现瘤细胞不能穿过基底膜进入血管腔内，瘤细胞是沿基底膜表面移行，这可能是胶质母细胞瘤脑内播散的常见形式，其他可见沿蛛网膜下腔在颅内或椎管内种植。

在其他治疗方面：Shrieve等对118例复发性GBM分别采用丫一刀和125 I近照射治疗，比较两组治疗效果，两组病人生存期并无明显差异。Subach等对62例复发GBM进行肿瘤切除组与肿瘤切除合用包装BCNU组的对比，结果发现肿瘤切除合用包装BCNU组不仅生存期短于单纯肿瘤切除组，而且术区感染和脑脊液漏并发症还高于肿瘤切除组。Volmnen等报道27例Ⅳ级胶质瘤进行包装BCNU组和包装安慰剂组双盲对照治疗结果，安慰剂组平均9.3个月，BCNU组平均13个月，尚无明显差别。

多形性黄色星形细胞肿瘤

(一)发病原因

按肿瘤的生物学特性星形细胞肿瘤可分两大类：一类边界清楚，较少向周围脑组织浸润，包括毛细胞型，室管膜下巨细胞性与多形性黄色，其临床表现与病情发展均有各自典型特征，预后较好，另一类星形细胞肿瘤则无明显边界，向周围脑组织广泛浸润，肿瘤细胞呈间变特性，包括，间变性及多形性胶母细胞瘤等，此类肿瘤病程为进展性，手术为主的综合治疗效果均较差。

(二)发病机制

星形细胞肿瘤可发生在中枢神经系统的任何部位，一般成年多见于大脑半球和丘脑，底节区，儿童多见于幕下，有报道幕上占3/4，幕下占1/4，发生在幕上者多见于额叶及颞叶，顶叶次之，枕叶较少见，肿瘤可累及两个以上脑叶，亦可见于视神经，丘脑和第三脑室旁;幕下者则多位于小脑半球和第四脑室，亦可见于小脑蚓部和脑干。

1. 肿瘤主要位于白质内，呈浸润性生长，实性者无明显边界，多数不限于一个脑叶，向外生长可侵及皮质，向内可破坏深部结构，亦可经过胼胝体越过中线侵犯对侧大脑半球，肉眼观察质地灰红色或灰白色，质地多较硬，半数左右的肿瘤呈部分囊性变，囊液淡黄透明，蛋白质含量较高，静置易自凝，称为Froin征阳性，有囊性变的肿瘤可称为囊在瘤内，而位于小脑的常为一个大囊，囊壁上有肿瘤结节，囊壁为纤维结缔组织及神经胶质纤维构成，因此只切除肿瘤结节即可达到根治肿瘤的目的，此种肿瘤称之为瘤在囊内，少数小脑为实质性，呈浸润性生长，无明显边界，预后较囊性者差。

根据肿瘤的组织学特点，可分为纤维型，原浆型和肥胖型三种亚型：

(1)纤维型：最为常见，可见于中枢神经的任何部位及各年龄组病人，在成人中多见于大脑半球;在儿童和青少年中较多见于小脑，脑干与丘脑，生长缓慢，质地较硬韧，有时如橡皮，弥漫型肿瘤切面呈白色，与四周脑组织不易区别，临近皮质可被肿瘤浸润，色泽深灰，与白质分界模糊，肿瘤中心可有囊肿形成，大小数目不定，局灶型肿瘤边界光整，主要见于小脑，常有巨大囊肿形成，使肿瘤偏于一侧，光镜下用苏木素-伊红(HE)染色，突出的特点为肿瘤内富含神经胶质纤维，肿瘤细胞类似白质内的纤维型星形细胞，细胞小，数量丰富，呈卵圆形，肿瘤细胞分化好，核质比接近正常，无核分裂与异形，大多数不能看到胞质，仅显示圆形或卵圆形的胞核，大小一致，分布亦均匀，可见纵横交错，粗细不均，长短不等呈蓝色的神经胶质纤维，瘤内血管少，可见小的钙化或小的囊腔，瘤周脑组织反应小，

水肿较轻，无炎性细胞浸润，多位于白质深层，电镜下核周胞质和突起有大量的胶质丝，呈波浪式，卷曲式排列，细胞器稀少，且常由于胶质丝而位于核周胞质的边缘，以纤维为主，常混有原浆型。

(2)原浆型：为最少见的一种类型，质地软，主要见于大脑内，多位于颞叶，部位表浅，主要侵犯大脑皮质，使受累脑回增宽，柔软，变平为其特点，瘤体较大，灰红色，切面呈半透明均匀胶冻样，深部侵入白质，在脑内浸润性生长，边界不清，常有变性，形成囊肿，囊肿的大小，数目不定，周围为瘤组织，光镜下肿瘤细胞形态具有原浆型星形细胞特征，形态和分布一致，体积较大，胞质饱满，细胞核呈圆形，大小一致，常偏于一侧，核分裂少见，间质嗜伊红染色，状如蛛网，无胶质纤维没有包膜，有囊性变，少数见有出血灶，电镜下核周胞质和突起内没有或很少有胶质丝，细胞器较纤维型者多，包括微管，核糖体，内质网，线粒体和界膜性小泡，肿瘤以原浆型星形细胞为主，常混有纤维型。

(3)肥胖细胞型：较少见，好发于大脑半球内，亦可见在透明隔部位，占成人大脑半球神经上皮源性肿瘤的5%～10%，占的25%，肿瘤呈浸润性生长，生长较快，质地软，常可见小囊形成，光镜下见典型的肥胖细胞，体积肥大，呈球状或多角形，胞质均匀透明，突起短而粗，瘤细胞核小，偏于一侧，瘤细胞分布致密，有时排列于血管周围形成假菊花样，神经胶质纤维局限于细胞体周围，电镜下胞质体肥大膨胀，少见外围性胞质突起，胞质中充满短股胶质丝束所编织的网，细胞器散在于胶质丝之间，远不及胶质丝突出，但有时线粒体较多。

2.间变性或恶性 主要见于大脑内，瘤体较大，有时侵犯几个脑叶或者越过中线侵犯对侧大脑半球，瘤组织色灰红，质地较软，在脑内呈浸润性生长，与周围脑组织有一定的边界，肿瘤细胞可向皮质浸润生长，形成围绕神经元周的卫星现象，有囊性变和小灶性出血坏死灶，与不同，肿瘤细胞丰富，形态多样，细胞核呈多形性，核分裂象较多见，核质比增大，可见单核或多核巨细胞，纤维型，原浆型及肥胖细胞型可于若干年后变为恶性，神经胶质纤维较少见，9%肿瘤内可见少量钙化，有时瘤内可见增生明显的纤维结缔组织，形成所谓的间变性胶质纤维瘤，肿瘤无坏死或血管增生现象，此可与多形性胶母细胞瘤相鉴别，由于肿瘤各部位细胞分化程度不同，在分化好的地方表现为上述肿瘤的形态，因此本肿瘤的诊断要在全面的组织学观察后做出的结论，仅对部分肿瘤，尤其是活检组织进行观察时，诊断可能有误差，并注意与

胶质母细胞瘤

的边缘组织相区别。

3.毛细胞型 毛细胞型生长缓慢，来源于神经上皮组织肿瘤，肿瘤好发于中线结构的脑白质部位和小脑半球，以发生在漏斗部位者最为典型，有时称漏斗瘤;发生于视神经称为视神经胶质瘤

，发生于前视路，下丘脑与脑干的肿瘤边界欠清，多呈实质性，血供丰富，而小脑型与大脑型肿瘤边界清，90%有囊性变，囊壁常有一硬实的灰红色结节，与囊性不同，其远离结节的囊壁上无肿瘤细胞，少数毛细胞型可沿神经轴播散。

镜下毛细胞型由平行紧密排列的分化良好的纤毛样细胞与含有微囊及颗粒体的黏液构成，呈单极或双极形态，具有丰富的神经原纤维，并同肿瘤细胞的两极相延续，故肿瘤的组织学形态呈编织样或网状，也可平行排列呈波浪状，瘤细胞有毛发样极性突起，细胞核呈杆状，梭形或卵圆形，因肿瘤细胞分化良好，很难见到核分裂象，内含成束的神经纤维与粗而长的Rosenthal纤维，黏液中散在少量的星形细胞与少枝胶质细胞，前视路型肿瘤与星形细胞增生相似，为膨胀性生长，破坏视神经内部结构，使视神经发生脱髓鞘变，轴突丢失，肿瘤内含有较多的黏多糖酸，下丘脑型肿瘤细胞无严格的平行排列与典型的向两极伸长的特点，微囊亦较少，并易发生恶变。

电镜下几乎完全由纤维形星形细胞构成，核周胞质和突起均充满紧密的胶质丝，Rosenthal纤维为占据极为紧密的粗大胶质丝束的中心，无规则也无结构的致密电子物质，大宗病例统计毛细胞型是不常见的，占颅内胶质瘤4.0%～5.0%，占成年组各种类型的7%～25%，但青少年组(20岁以下)76%～85%。

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