编辑:网络 | 发布时间:2020-03-26 20:54 | 点击次数:0次
松果体肿瘤在松果体区域发展,中线结构位于中脑区深处,靠近许多重要结构。松果体肿瘤约占所有脑肿瘤的1%,但占儿童颅内肿瘤的3%至8%。松果体区域肿瘤的三种最常见类型是神经胶质瘤,生殖细胞肿瘤和松果体细胞肿瘤。该区域可能至少发生17种不同类型的肿瘤,其中许多是良性的。松果体肿瘤手术分析,如何选择最好的入路?相关阅读:
的症状包括头痛,恶心和呕吐,癫痫发作,记忆障碍和视觉改变。松果体肿瘤可导致大脑中脑脊液(CSF)压力的增加(称为脑积水)。松果体肿瘤引起的颅内压可能升高至危及生命的水平,需要紧急治疗。松果体肿瘤也可能引起视觉变化,症状可能包括无法专注于物体,复视和眼球运动受损。
松果体区肿瘤由于毗邻关系复杂,解剖结构重要且位置很深,手术切除难度非常大,术后病人并发症多,风险较高。对于肿瘤直径小于3cm的肿瘤,采用伽马刀多数病人可以获得较为满意的治疗效果,但是对于肿瘤较大(直径超过3cm)的病人,手术治疗仍是主要手段。
松果体区肿瘤可用的手术入路有五种:1、Dandy经胼胝体后部入路;2、额部侧脑室入路;3、颞部侧脑室三角部入路;4、Poppen枕下经小脑幕入路;5、Krause幕下小脑上入路。
手术采用的经胼胝体、透明隔、穹隆间入路。术中用立体定向装置导引手术路径。
详细介绍经胼胝体、透明隔、穹隆间入路的手术要点:
冠状缝前5cm 范围内引流静脉很少,越靠后引流静脉越多,冠状缝向后引流到矢状窦的静脉异常密集。冠状缝和矢状缝交点前方的桥静脉可电凝离断,一般不会造成患者术后严重反应,但需保留粗大静脉。
中央沟前5~7cm 为半球间进入纵裂和切开胼胝体的最佳路径。术中在冠状缝及其前2cm分离纵裂,与中央沟前5~7cm 位置相当。
胼胝体纵行切开长度不能超过2cm,切口应位于胼胝体中前1/3,不可损伤胼胝体膝部及海马联合。
术中严格沿中线分离透明隔及穹窿,在室间孔上方向后沿穹窿中间缝纵行分开穹窿1.5~2.0cm,不用双极电凝,以免热效应损伤穹窿,引起永久性记忆障碍;向前不能超过穹窿柱或前联合,向后不能超过海马联合。
部分患者无透明隔间隙,可先进入右侧侧脑室,通过观察脉络丛、丘纹静脉的走向和室间孔的位置纠正手术路径。
操作轻柔,先瘤内分块切除,再瘤周分离;若肿瘤组织与周围重要结构粘连紧密,不必勉强全切。另外,发生于中脑被盖和丘脑的肿瘤也不必勉强全切。颅咽管瘤钙化斑不可强行牵拉剥离,可用剥离子轻轻剔除。
切除肿瘤后一定要见脑脊液从中脑导水管流出,确认脑脊液循环通路通畅;中脑导水管堵塞未能解除者,需打开终板池行第三脑室底造瘘。
经额胼胝体-穹窿间入路可能出现以下并发症:
丘脑、下丘脑损伤,可出现意识障碍,体温调节、糖代谢、水电解质紊乱。
损伤一侧或双侧穹窿柱、乳头体,可引起记忆障碍。
损伤上矢状窦、胼周动脉、丘纹静脉或大脑内静脉,可造成出血、额叶水肿和偏瘫。
使用牵开器、脑压板压迫扣带回,可引起失语甚至缄默症。
其他较少见的并发症有颅内感染、脑脊液漏、额叶挫裂伤等,并发症为多尿、多饮、电解质紊乱、中枢性高热、近记忆障碍、缄默和尿崩症,其中近记忆障碍多为一过性,一般2~3个月内均能恢复,多为损伤穹窿所致。
避免手术并发症的经验:术中严格沿中线在穹窿间分离,尽量仅向一侧牵拉穹窿,避免损伤对侧穹窿。预防尿崩症的措施为术中保护垂体柄、下丘脑及其供血血管,术后记录24h尿量。出现尿崩症者口服弥凝、皮下注射长效尿崩停以减少尿量,并补充液体和电解质。切开胼胝体的长度严格控制在2cm以内,术后无失联合综合征发生。术中每半小时松开自动脑压板1次,可有效防止牵拉时间过长引起大脑内静脉和丘纹静脉损伤,从而导致偏瘫和静脉闭塞性出血。
在围手术期对合并脑积水的患者行脑室-腹腔分流具有十分重要的意义:
解决梗阻性脑积水所致的颅内压增高,以及因颅内压增高而引起的长期呕吐所致营养不良及水电解质紊乱,改善患者的一般情况,增强手术的耐受性。
减少因术中颅内压急剧下降造成颅内血肿的危险。
减少因颅内压增高引起的术中出血。
避免肿瘤切除后脑积水而需再行处理的问题。
肿瘤复发时不至于因梗阻性脑积水致颅内压增高而危及生命。为防止手术出血,堵塞分流管,常规在术后给予第三脑室外引流,待脑脊液清亮后拔除引流管。
经胼胝体-穹窿间入路具有以下优点:
在脑组织胚胎发育的潜在腔隙进行手术操作,最大限度地减少手术对神经纤维联系造成的损伤。
不需切开一侧穹窿柱和丘脑前部,对丘脑、丘纹静脉、大脑大静脉无损伤,减少了术后偏瘫、昏迷、记忆力障碍、缄默症的发生。通过调整患者的头位和显微镜的角度,可以充分暴露第三脑室前、中、后部的较大肿瘤,手术直视下操作,无手术盲区,肿瘤全切除率或近全切除率高,同时可探查和打通导水管上口。通过胼胝体切开,不切开脑皮质,一般不会诱发癫病发作。
经胼胝体-穹窿间入路是切除主体位于第三脑室前、中部肿瘤较理想的手术入路,只要术者明确第三脑室及周围的重要结构并注意术中操作技巧,多数肿瘤可达到全切或近全切除,并发症少,病死率低。但由于肿瘤生长方式和形态各异,最终采取何种手术入路要根据肿瘤具体情况而定,不能一概而论。手术应以最近的手术路径接近病灶,最大程度地切除肿瘤,最大限度地减少神经功能损伤为原则。
对于神经外科而言,选择何种手术入路有时挺困难,这主要决定于肿瘤部位、生长方向和手术者的经验。目前,常用的入路是Poppen入路和Krause入路。对于Krause幕下小脑上入路,由于病人需要采用手术体位为坐位,这对麻醉的要求比较高,所以只有少数医院才能开展,但是这个入路的优点比较明显:由于是在坐位条件下进行手术,小脑自然下垂,与小脑幕之间的间隙足够满足手术操作,几乎可以不用脑压板显露术野,此入路刚好对准肿瘤中心,必要时还可切开部分小脑幕。而Poppen枕下经小脑幕入路,视野宽敞,对脑深部的静脉显露清楚,易于控制起源于肿瘤背侧的血管出血。能直视脑深部静脉即好又不好,这是一把双刃剑,能看得清楚,但是由于操作空间狭小,也为损伤创造了机会。此外,Poppen入路对对侧丘脑和四叠体显露欠佳。
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