松果体肿瘤手术分析，如何选择最好的入路？

编辑：网络 | 发布时间：2020-03-26 20:54 | 点击次数：0次

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松果体肿瘤在松果体区域发展，中线结构位于中脑区深处，靠近许多重要结构。松果体肿瘤约占所有脑肿瘤的1％，但占儿童颅内肿瘤的3％至8％。松果体区域肿瘤的三种最常见类型是神经胶质瘤，生殖细胞肿瘤和松果体细胞肿瘤。该区域可能至少发生17种不同类型的肿瘤，其中许多是良性的。松果体肿瘤手术分析，如何选择最好的入路？相关阅读：

的症状包括头痛，恶心和呕吐，癫痫发作，记忆障碍和视觉改变。松果体肿瘤可导致大脑中脑脊液（CSF）压力的增加（称为脑积水）。松果体肿瘤引起的颅内压可能升高至危及生命的水平，需要紧急治疗。松果体肿瘤也可能引起视觉变化，症状可能包括无法专注于物体，复视和眼球运动受损。

松果体区肿瘤由于毗邻关系复杂，解剖结构重要且位置很深，手术切除难度非常大，术后病人并发症多，风险较高。对于肿瘤直径小于3cm的肿瘤，采用伽马刀多数病人可以获得较为满意的治疗效果，但是对于肿瘤较大（直径超过3cm）的病人，手术治疗仍是主要手段。

松果体区肿瘤可用的手术入路有五种：1、Dandy经胼胝体后部入路；2、额部侧脑室入路；3、颞部侧脑室三角部入路；4、Poppen枕下经小脑幕入路；5、Krause幕下小脑上入路。

手术采用的经胼胝体、透明隔、穹隆间入路。术中用立体定向装置导引手术路径。

详细介绍经胼胝体、透明隔、穹隆间入路的手术要点：

冠状缝前５ｃｍ范围内引流静脉很少，越靠后引流静脉越多，冠状缝向后引流到矢状窦的静脉异常密集。冠状缝和矢状缝交点前方的桥静脉可电凝离断，一般不会造成患者术后严重反应，但需保留粗大静脉。

中央沟前５～７ｃｍ为半球间进入纵裂和切开胼胝体的最佳路径。术中在冠状缝及其前２ｃｍ分离纵裂，与中央沟前５～７ｃｍ位置相当。

胼胝体纵行切开长度不能超过２ｃｍ，切口应位于胼胝体中前１／３，不可损伤胼胝体膝部及海马联合。

术中严格沿中线分离透明隔及穹窿，在室间孔上方向后沿穹窿中间缝纵行分开穹窿１.５～２.０ｃｍ，不用双极电凝，以免热效应损伤穹窿，引起永久性记忆障碍；向前不能超过穹窿柱或前联合，向后不能超过海马联合。

部分患者无透明隔间隙，可先进入右侧侧脑室，通过观察脉络丛、丘纹静脉的走向和室间孔的位置纠正手术路径。

操作轻柔，先瘤内分块切除，再瘤周分离；若肿瘤组织与周围重要结构粘连紧密，不必勉强全切。另外，发生于中脑被盖和丘脑的肿瘤也不必勉强全切。颅咽管瘤钙化斑不可强行牵拉剥离，可用剥离子轻轻剔除。

切除肿瘤后一定要见脑脊液从中脑导水管流出，确认脑脊液循环通路通畅；中脑导水管堵塞未能解除者，需打开终板池行第三脑室底造瘘。

经额胼胝体－穹窿间入路可能出现以下并发症：

丘脑、下丘脑损伤，可出现意识障碍，体温调节、糖代谢、水电解质紊乱。

损伤一侧或双侧穹窿柱、乳头体，可引起记忆障碍。

损伤上矢状窦、胼周动脉、丘纹静脉或大脑内静脉，可造成出血、额叶水肿和偏瘫。

使用牵开器、脑压板压迫扣带回，可引起失语甚至缄默症。

其他较少见的并发症有颅内感染、脑脊液漏、额叶挫裂伤等，并发症为多尿、多饮、电解质紊乱、中枢性高热、近记忆障碍、缄默和尿崩症，其中近记忆障碍多为一过性，一般２～３个月内均能恢复，多为损伤穹窿所致。

避免手术并发症的经验：术中严格沿中线在穹窿间分离，尽量仅向一侧牵拉穹窿，避免损伤对侧穹窿。预防尿崩症的措施为术中保护垂体柄、下丘脑及其供血血管，术后记录２４ｈ尿量。出现尿崩症者口服弥凝、皮下注射长效尿崩停以减少尿量，并补充液体和电解质。切开胼胝体的长度严格控制在２ｃｍ以内，术后无失联合综合征发生。术中每半小时松开自动脑压板１次，可有效防止牵拉时间过长引起大脑内静脉和丘纹静脉损伤，从而导致偏瘫和静脉闭塞性出血。

在围手术期对合并脑积水的患者行脑室－腹腔分流具有十分重要的意义：

解决梗阻性脑积水所致的颅内压增高，以及因颅内压增高而引起的长期呕吐所致营养不良及水电解质紊乱，改善患者的一般情况，增强手术的耐受性。

减少因术中颅内压急剧下降造成颅内血肿的危险。

减少因颅内压增高引起的术中出血。

避免肿瘤切除后脑积水而需再行处理的问题。

肿瘤复发时不至于因梗阻性脑积水致颅内压增高而危及生命。为防止手术出血，堵塞分流管，常规在术后给予第三脑室外引流，待脑脊液清亮后拔除引流管。

经胼胝体－穹窿间入路具有以下优点：

在脑组织胚胎发育的潜在腔隙进行手术操作，最大限度地减少手术对神经纤维联系造成的损伤。

不需切开一侧穹窿柱和丘脑前部，对丘脑、丘纹静脉、大脑大静脉无损伤，减少了术后偏瘫、昏迷、记忆力障碍、缄默症的发生。通过调整患者的头位和显微镜的角度，可以充分暴露第三脑室前、中、后部的较大肿瘤，手术直视下操作，无手术盲区，肿瘤全切除率或近全切除率高，同时可探查和打通导水管上口。通过胼胝体切开，不切开脑皮质，一般不会诱发癫病发作。

经胼胝体－穹窿间入路是切除主体位于第三脑室前、中部肿瘤较理想的手术入路，只要术者明确第三脑室及周围的重要结构并注意术中操作技巧，多数肿瘤可达到全切或近全切除，并发症少，病死率低。但由于肿瘤生长方式和形态各异，最终采取何种手术入路要根据肿瘤具体情况而定，不能一概而论。手术应以最近的手术路径接近病灶，最大程度地切除肿瘤，最大限度地减少神经功能损伤为原则。

对于神经外科而言，选择何种手术入路有时挺困难，这主要决定于肿瘤部位、生长方向和手术者的经验。目前，常用的入路是Poppen入路和Krause入路。对于Krause幕下小脑上入路，由于病人需要采用手术体位为坐位，这对麻醉的要求比较高，所以只有少数医院才能开展，但是这个入路的优点比较明显：由于是在坐位条件下进行手术，小脑自然下垂，与小脑幕之间的间隙足够满足手术操作，几乎可以不用脑压板显露术野，此入路刚好对准肿瘤中心，必要时还可切开部分小脑幕。而Poppen枕下经小脑幕入路，视野宽敞，对脑深部的静脉显露清楚，易于控制起源于肿瘤背侧的血管出血。能直视脑深部静脉即好又不好，这是一把双刃剑，能看得清楚，但是由于操作空间狭小，也为损伤创造了机会。Poppen入路对对侧丘脑和四叠体显露欠佳。

松果体肿瘤手术分析，如何选择最好的入路？

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