眶内脑膜瘤的手术入口和操作步骤。

　　原则上，开颅后，与顶骨质和额头硬膜分开，这里的硬膜容易剥离蝶骨小翼、眶上裂纹和视神经管。位于眶前外侧肿瘤，采用改良眶外侧入口。肿瘤从前外向后外生长时，需要延长外侧的入口。肿瘤位于背侧眼肌内，扩展到眼眶尖，可以通过限制眼眶外侧的入口，扩大外侧的入口，形成扩大Kronlein的入口和眼眶的联合入口。

　　这些改良外侧的入口都是硬膜的入口，肿瘤进入颅内后才需要切开硬膜，硬膜的缺损可以用骨膜、宽筋膜或冻干硬膜修补，可以缝合或用纤维蛋白粘合。

　　眶顶、眶外侧壁和蝴蝶骨小翼切除后，在眼球和眶裂之间纵行切开睡眠肌膜，切口在危险肌肉和外直肌肉之间。拉开切口，细心处理眶内脂肪。确认眶上静脉和三叉神经的第一根(额神经)，仔细分离。必要时可以结扎静脉。同时确认总腱环，可能发现眼动脉(位于视神经下)。打开视神经管背、外侧，明确局部解剖结构。分离硬膜和蛛网膜鞘后，发现视神经，眼眶尖可以很好地暴露:视神经管、视神经和动眼神经、泪腺神经、滑车神经和三叉神经眼支进入眼眶裂开，眼静脉从此流入头颅。上述结构均在眶筋膜下，眼肌外。动眼神经和外展神经的分支进入眼眶裂开后直接进入眼肌内。

　　治疗原始视神经鞘脑膜瘤时，应采用额硬膜外入路。打开视神经管，在管内视神经上纵向切开硬膜和蛛网膜鞘，尽量靠近端切断视神经(端没有肿瘤)。用蚊子钳夹住切端将视神经从管内分离，找到下眼动脉，凝并切断。操作时动作轻巧，防止眼动脉起始部从颈内动脉撕裂。沿视神经循环到球后，在近巩膜处切断神经，可以保证全切肿瘤和受侵的视神经。脑膜瘤通过视神经管侵犯颅内时，应扩大切口进行颅内检查。颅内手术方法与交叉手术入口相同。

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　　硬膜外入路是眶部手术的最佳方法，手术风险小。到1963年为止，通常采用额硬膜下入路进行眶部手术，患者需要住院3周。采用硬膜外入路，住院时间下降到810天。

　　我们治疗的436例眼眶占病变中，开颅手术占69%，外侧入口(Kronlein入口)占19%，单纯眼眶手术占12%。从1955年到1963年有3例手术后死亡，2例老年肿瘤广泛生长，患者严重高血压和动脉硬化，手术后额叶牵引发严重颅内出血的1例手术后3天死亡，1例手术后5天死亡。第三例患者是24岁男性因巨大的蝴蝶窝脑膨胀，颈内动脉向前移位，额头开颅，脑组织回收颅腔时动脉损伤，必须切断颈内动脉，患者术后7天死亡。1963年以后采用硬膜外入路，改善麻醉技术和手术方法，无手术死亡。