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胶质瘤治疗方法如何选?手术、放化疗、靶向药还是临床实验?

有许多胶质瘤患者因手术不成功而导致肿瘤部位复杂或其他并发症,寻求放化疗来控制肿瘤,但效果并不理想。切除程度是高级别胶质瘤的独立预后因素之一,全切除可延长患者的复发时间和生...

  胶质瘤治疗方法如何选?手术、放化疗、靶向药还是临床实验?根据全球脑瘤统计,中国的发病率和死亡人数都是世界第一。世界卫生组织宣布,恶性胶质瘤是脑瘤中非常常见的,是34岁以下癌症患者的第二大死因,也是35-54岁患者的第三大死因。

胶质瘤治疗方法如何选?手术、放化疗、靶向药还是临床实验?

  时间就是生命,“死亡恶魔”脑瘤目前首选手术还是放化疗?是否应该尝试国际新药、新疗法、新临床试验?这些已经成为脑瘤患者的“终极折磨”。如何在这场战争中取胜,如何获得最好的临床生命周期?一般需要根据具体的病理类型、恶性程度、手术切除程度和危险因素进行个性化。不同的选择往往代表不同的效果偏差,他们的生存时间和生活质量也有很大的不同。

  有许多胶质瘤患者因手术不成功而导致肿瘤部位复杂或其他并发症,寻求放化疗来控制肿瘤,但效果并不理想。以28岁的胶质母细胞瘤叶女士为例。两年前,因右侧肢体突然疲劳,被发现占据右侧枕叶、右侧丘脑、右侧中脑。活检最终证实她是一个非常高级的神经胶质瘤。此后,疾病迅速发展,导致无法行走、站立困难和反复发作。后来家人带他去美国MD安德森医院做脑室外引流,然后接受放疗和化疗。由于引流、放疗和化疗不能缓解颅内肿瘤引起的严重占位效应,患者症状进一步加重,几乎危及生命。

  后来,他的家人意识到肿瘤切除的重要性。但由于肿瘤较深,手术难度较大,各种渠道寻找顶尖手术团队。之后,他们通过INC国际神经外科组前往德国INI国际神经病学研究中心,由世界颅底肿瘤外科医生巴兰特·费教授亲自施行手术,最终获得了完整切除。术后第一天,患者清醒,可以正常用英语回答(患者早年在美国读书)。术后ICU观察两天,术后一周,两家人可以下床进行康复锻炼。手术后一个月,他步行出院。左肢肌力5级,能用筷子夹菜。再也没有癫痫发作。

  手术后,巴兰特·费教授告诉她,后续放化疗将在肿瘤全切除的基础上最大限度地发挥效果。如果患者在诊断治疗早期尽量优化手术切除最大化的方法,她的预后和恢复会更好。

  如何选择多种治疗方案?

  1.按照国际公认的标准指南进行规范化治疗:目前,NCCN(国家综合癌症网)和欧洲EANO(欧洲神经肿瘤学协会)发布的最新治疗指南是治疗脑肿瘤最权威、最可信的。2019年3月,中国卫健委发布的首个《脑胶质瘤诊疗规范(2018)》正式发布,也可以成为患者参考的权威标准。这些标准化的治疗指南已经被各种临床实践所证实,尤其是美国的NCCN,每年都有大量的临床数据和相关研究更新支持,具有很大的临床指导意义。

  关于胶质瘤,美国的NCCN、欧洲的EANO、中国等国际公认的治疗指南都指出,胶质瘤应以手术切除为主,辅以放化疗。只有手术切除是解除颅内肿瘤引起的物理性占位效应最直接有效的方法。目前手术越来越微创化,各种术中神经导航/术中核磁共振/术中神经电生理检测技术不断发展。在显微外科时代,开颅手术越来越精确、安全和有效。

  2.手术切除很大程度上是优化和前提:手术刀是癌症治疗战争中的“冷兵器”,就像古代的大刀和利剑一样,直接切断恐怖组织,然后利用现代影像和导航技术确定肿瘤位置,使手术切除更加准确、安全、有效、微创。肿瘤切除是放化疗的基础,肿瘤切除的程度会影响放化疗。特别是对于叶女士这样的高级别胶质瘤病例,国内外的治疗标准强烈建议广泛切除。切除程度是高级别胶质瘤的独立预后因素之一,全切除可延长患者的复发时间和生存期。

  由于肿瘤的侵袭性生长,许多高级别胶质瘤难以完全切除。但是,即使不进行全切除,手术仍然是最首选的治疗方法,起着中流砥柱的作用,除非患者有相关的手术禁忌症。它最重要的功能之一就是缓解占位效应。比如肿瘤压迫脑干等关键部位,患者随时会有生命危险。因此,手术切除肿瘤可以快速有效地降低颅内压,减轻暂时的风险,为后续治疗创造机会。其次,病理分类对于患者的后续治疗和判断预后非常重要。指南明确肯定肿瘤切除程度影响放化疗效果。

  3.放化疗有其特定的适应性:放疗一般适用于小肿瘤或术后残留肿瘤。肿瘤切除的程度会影响化疗的效果。建议在大范围安全切除肿瘤的基础上进行化疗,并根据组织病理学和分子病理学结果选择合适的化疗方案。单纯化疗并不能使肿瘤消失,尤其是化疗杀死肿瘤细胞的时候,对正常组织也有很大的伤害,化疗的副作用也很多,可谓“杀敌1000,自残800”。随着治疗过程的进行,许多胶质瘤相继出现了化疗敏感性。在基于美国癌症研究所的胶质瘤组生存分析中,放疗和化疗通常在短期内(6-24个月)有一定效果,但长期内没有明显的临床获益。

  低级别胶质瘤术后放疗的适应证、最佳时间和剂量一直存在争议。目前,治疗策略往往是根据患者的预后风险制定的。低级别胶质瘤全切除后一般不需要化疗和放疗。总之,当患者年龄大于等于40岁,肿瘤未完全切除,肿瘤较大,术前神经功能受损时,指南建议早期放疗或化疗。如果年龄小于40岁,术后可选择密切观察,待肿瘤进展后再进行治疗。

  4.高级别胶质瘤手术后综合放化疗可延长整体生存期:术后放疗联合化疗或新诊断的WHOIII、IV胶质瘤靶向治疗。术后放疗联合替莫唑胺化疗,随后长期辅助化疗联合替莫唑胺,是目前的标准治疗方案。高度恶性胶质瘤在很大程度上切除后,术后辅助放化疗有助于患者存活更长时间(一级证据:Stewart2002)。单纯放疗仅限于小肿瘤(一般小于3cm),对于大肿瘤无效,对正常组织的放射损伤是不可避免的。

  5.慎重选择靶向治疗、新的免疫治疗或参与药物临床试验:一般来说,目前还没有公认有效且被广泛接受的靶向治疗和免疫治疗。这些新疗法的选择也是基于最大限度地切除肿瘤。由于高级别胶质瘤的快速生长和复发,开展积极有效的个性化化疗将更有价值。其他药物治疗包括分子靶向治疗和生物免疫治疗,目前正在临床试验中。目前流行的几种生物靶向胶质瘤治疗方案包括溶瘤病毒、抗体、细胞因子和小分子RNA等。靶向药物与干细胞、外来体和其他载体结合,穿透血脑屏障。需要注意的是,这些治疗方法还处于临床试验阶段,费用较高,治疗手段新颖。大部分都没有经过长期生存分析,疗效也可能有个体差异,建议慎重选择。

  外科治疗要注重选择外科医生团队,避免盲目看医院排名。

  综上所述,手术是胶质瘤的优化和前提。患上胶质瘤,首先要寻求最佳的手术切除效果,避免在临床试验中盲目进行放化疗或选择“最新疗法”。虽然有些肿瘤生长在脑干、丘脑、胼胝体或基底神经节等复杂部位,但在目前的医学技术水平下,在上述“手术禁区”内,完全切除困难部位的胶质瘤已成为现实。当然,要选择一个经验极其丰富,在这方面有大量成功案例的运营团队。

  当面临国内肿瘤复发无法完全切除或神经功能瘫痪丧失等巨大手术风险时,建议先寻求最佳手术方式。在选择医院时,也建议考虑医院的手术水平,谁是主刀医生,是否有相关成功案例,理性看待医院排名。医院排名是医、教、研的综合结果,而单个病人的手术效果,只取决于外科医生和手术团队。

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