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【脑动脉瘤案例】脑动脉瘤破裂孕妇成功救治

2015年7月28日傍晚,首都医科大学附属北京天坛医院神经外科5病区响起一阵急促的电话铃声,刚下手术的该科副主任曹勇教授快速拿起电话:一名36岁怀孕21周的突发脑出血,请求神经外科脑血管
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        紧急出诊,抓住救治时机

        2015年7月28日傍晚,首都医科大学附属北京天坛医院神经外科5病区响起一阵急促的电话铃声,刚下手术的该科副主任曹勇教授快速拿起电话:一名36岁怀孕21周的突发脑出血,请求神经外科脑血管病专家紧急会诊……电话那头是北京协和医院急诊科大夫的紧急求救。曹勇教授深知动脉瘤对患者生命的威胁,更深知一名孕妇的安危对于这个小家庭意味着什么。他赶紧脱下手术衣,没来得及喝口水,便立即赶往协和医院。从CT影像及查体发现,患者自发性蛛网膜下腔出血,脑室积血,考虑动脉瘤破裂可能性大;同时患者伴有妊娠期高血压、糖尿病等并发症,虽然目前意识清楚,可是动脉瘤随时有可能再次出血,而且动脉瘤二次出血的死亡率约占50-75%,这对孕妇和胎儿来说无疑是噩耗。

        北京天坛医院是北京市妊娠合并神经系统疾病的抢救中心,每年收治的相关患者很多,积累了一定的临床抢救经验。对于妊娠期的动脉瘤患者,神经外科及神经介入科的专家已达成共识,在妊娠20周以上的动脉瘤患者可首选血管内栓塞治疗,不适合进行血管内栓塞治疗的患者可以选择手术治疗。为了稳妥起见,在与北京协和医院的医生和患者家属充分沟通后,患者于次日转到天坛医院。

        紧急会诊,制定手术方案

        7月31日上午刚上班,天坛医院神经外科5病区医生办公室里坐满了人,院医务处组织神经外科、产科、神经介入科、麻醉科、ICU、心内科、内分泌科等多个科室主任汇聚在这里共同研讨病情,认为可选择介入和开颅两种治疗办法。开颅可以直接夹闭动脉瘤,但是创伤大,风险大;采用血管内介入治疗,手术创伤小,相对安全,患者恢复也较快,但是全脑血管造影需要时间,只有明确动脉瘤的部位及形态后才能进行栓塞。况且,孕妇情况很复杂,动脉瘤基底部很宽,需要术者具有丰富的经验和技巧,同时放射线会不会对腹中胎儿造成危害也是问题

        “大夫,我们夫妇俩年纪都不算小了,人到中年才有了孩子,而且是个试管婴儿。之前做过多少努力就不说了,总之全家人都满心期待。现在我是舍不得孩子,更担心大人。所以恳请大夫们再想想办法。”

        “我知道两种方法都有风险,介入治疗需要全程在放射线下进行,即使术中加强保护,也难能保证孩子不受到伤害。”患者老公斯文的脸上写满了焦虑和不安。

        此时,所有的目光全部聚集在神经外5病区主任王硕教授身上,看着家属期盼的目光,身为中华医学会脑血管病专业组组长、知名颅脑血管外科专家,王硕坚定地说,“准备开颅手术吧”。

        一句话坚定了大家手术的信心,更给患者家属带来了希望。可是谁能想到此刻王硕教授要承担多大的风险呀。尽管王硕以前已成功完成动脉瘤手术逾千例,但是像今天这样,为了减少射线对胎儿的危害,在没有DSA、没有CTA这些精确检查,仅凭借一张核磁的影像,对于动脉瘤形态、位置了解有限的情况下决定手术还是第一次。由于患者身体基础条件差,并发症多,专家们把术前各项准备工作以及术中可能出现的紧急情况和应对方案都考虑在先,尽量缩短手术时间,以保证孕妇和胎儿的平安。

        紧急手术,确保母婴生命

        9点30分,手术室护师赵学红、刘丹早早做好了术前准备工作,麻醉专家李淑琴、周晓莉为手术保驾护航。10点44分手术开始,由王硕教授和曹勇副主任主刀。手术刚开始,就遇到意想不到的状况。一般麻醉后患者血压会出现轻度下降,而胎心监测立即提示胎心音减弱,麻醉师不得不将血压提高到清醒状态下的水平,此时皮下组织和硬膜外渗血加快,皮下软组织止血十分困难,两位专家认真操作,铣骨瓣、悬吊硬膜,精心剥离脑组织,成功把硬膜外和软组织出血止住了。到了手术关键环节,手术室里更加安静,所有人的目光全都聚焦在手术转播屏幕上。由于患者血压处于较高水平,加上蛛网膜下腔广泛出血,一般手术中难度并不高的释放脑脊液都变得异常艰难。好在这种情况在术前讨论中已经做好应急预案,王硕教授一改往日采用侧裂释放脑脊液的方法,在显微镜下应用显微器械逐步牵开额叶,凭着丰富的经验排除血性脑脊液的影响,快速到达视交叉池,挑开蛛网膜释放脑脊液,这时大家揪着的心稍微缓了一下。

        颅内压降下来了,王硕教授立刻分离侧裂,在放大几十倍的显微镜下手法稳稳地操作,没有一丝的颤动。但马上大家的心又悬了起来,由于颅内压力下降破裂动脉瘤的出血又汹涌起来,王硕教授一边吸除血性脑脊液一边快速寻找破裂的动脉瘤。动脉瘤位于左侧脉络膜前动脉,瘤径宽约5毫米,动脉血还源源不断地往外溢出。

        “临时阻断夹,计时开始,动脉瘤夹,撤掉临时阻断夹!”伴随着王硕教授的指令,专家们神奇地将动脉瘤夹闭,整个动作一气呵成,临时阻断时间不足一分钟。电生理监测回报电生理指标一切正常,胎动监测回报胎动良好。

        “立刻缝合硬膜、关颅。”整个手术用时2小时40分钟,术中出血约400毫升,输液约4000余毫升,术中未输血。

        术后半小时,患者安全抵达ICU病房。当患者完全清醒时,所有人紧绷着的神经才放松下来。之后,医院按照危重孕产妇抢救的流程再次组织神经外科、产科、心内科、内分泌科等多个科室对患者进行了会诊,结果显示,患者思维清晰,语言流畅,四肢活动自如,胎儿体征一切正常,手术抢救成功。

TAGS: 脑动脉瘤

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